尿频尿急｜AI 问诊 患者病情自我采集填写表

sowang

用途：去医院面诊前 / AI 问诊直接复制粘贴，把信息一次性填完整，减少遗漏。
本表仅为病情记录，**不是诊断，不能替代医生面诊**

一、基本信息

年龄：____  性别：男
婚否：□未婚 □已婚
性生活情况：□无 □有，频率：____次 / 周
手习惯：□无 □有，频率：____次 / 周

二、主要排尿症状（核心）

1. 尿频：
白天排尿____次；喝水多 / 正常情况下
夜尿：每晚____次，是否起夜睡不着 □是 □否
两次排尿间隔大约____小时；每次尿量：□多 □中等 □很少一点点

2. 尿急：
□有尿急（突然强烈想尿） □无
是否憋不住尿 □是 □否
有没有来不及上厕所漏尿 □有 □无

3. 其他排尿异常（可多选）
□尿痛、尿道刺痛灼热
□尿道口分泌物（白色 / 黄色）
□尿分叉 □尿等待（要等一会才尿出来）
□尿不尽，尿完还想尿
□排尿费力，尿线细
□血尿（尿色发红 / 茶色）

三、疼痛与坠胀不适

有无下面部位难受：
下腹部（小腹）：□无 □隐痛 □胀痛
会阴部（肛门与阴囊之间）：□无 □坠胀 □疼痛
睾丸、附睾：□无 □坠胀痛
腰骶部 / 后腰：□无 □酸痛

四、诱发、加重因素（什么情况会加重）

喝酒后加重 □是 □否
吃辣、辛辣刺激 □是 □否
久坐、长时间开车 □是 □否
熬夜劳累 □是 □否
憋尿之后 □是 □否
性生活、手过后 □是 □否
受凉 □是 □否

五、饮水及生活习惯

每日大概喝水____ml
是否常喝浓茶、咖啡、碳酸饮料：□经常 □偶尔 □不喝
有无憋尿习惯：□经常 □偶尔 □从不
久坐：每天久坐大概____小时

六、既往病史

□慢性前列腺炎 □前列腺增生
□尿路感染、尿道炎
□泌尿系结石（肾结石、膀胱结石）
□包皮过长 / 包茎
□糖尿病
□高血压
□泌尿方面是否做过手术：□无 □有，简述：________

七、用药与过敏

之前吃过哪些相关药物：

---

吃药效果：□明显好转 □有点效果 □无效 □时好时坏

药物过敏史：□无 □有：________

八、已经做过的检查结果

尿常规：□未做 □已做，简要结果：________
前列腺彩超：□未做 □已做，简要结果：________
前列腺液：□未做 □已做，简要结果：________
其他检查：________________________

九、本次发病情况

发病多久：****天 /****周 /****月
是突然发作，还是反反复复很久：□突发 □反复迁延
最困扰你的问题：************________________

十、危险信号自查（出现任意一条尽快急诊泌尿外科）

□肉眼血尿
□发烧、寒战
□完全尿不出来、下腹部憋胀剧痛
□腰腹部剧烈绞痛




快速复制输出示例（填完直接粘贴给 AI 问诊）

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> 【我的病情】
> 年龄 45 岁，已婚，性生活 2‑3 次每周。主要症状尿频尿急 2 个月，白天 10 次，夜尿 2‑3 次，尿不尽，小腹会阴坠胀。喝酒久坐明显加重。无血尿。之前怀疑前列腺炎，吃过 XX 药，效果一般。尿常规正常，彩超提示前列腺稍大。无药物过敏。