前列腺增生｜患者自测信息填空表 AI 问诊粘贴使用

sowang

（填完可直接复制、截图，带去泌尿外科门诊给医生看，也可用于 AI 问诊粘贴使用）

一、基础个人信息

1. 年龄：________  身高：______cm  体重：______kg
2. 有无基础病：□高血压 □糖尿病 □冠心病 □高血脂 □脑梗 □其他________
3. 药物过敏史：□无 □有，具体：________________
4. 目前长期在吃全部药物（含降压、降糖、保健药、前列腺药物）：

二、排尿核心情况（前列腺增生重点）

1. 白天排尿：____次 / 天；夜尿（夜里起床小便）：____次 / 晚
2. 排尿感受（勾选）
□尿等待（站一会才尿出来） □排尿费力要使劲用力
□尿线变细 □尿分叉 □尿不尽，尿完还想尿
□尿急，憋不住尿 □尿痛、尿道灼热
□肉眼血尿（尿发红 / 有血块） □尿失禁，漏尿
□曾经发生过排不出尿（尿潴留，需要插尿管）
3. 症状持续时间：____个月 /____年

三、疼痛与全身情况

1. 小腹、会阴部、睾丸坠胀疼痛：□无 □偶尔 □经常
2. 腰痛、骨盆骨头疼痛：□无 □有
3. 有无发烧：□无 □有

四、既往前列腺相关检查（有数值就填）

1. 泌尿系彩超：前列腺大小______，残余尿量______ml
2. PSA（前列腺特异性抗原）：******ng/ml，检查日期：******__
3. 尿常规：□正常 □异常（简要写）________________
4. 是否做过前列腺相关治疗 / 手术：□无 □有，简述：____________

## 五、正在用前列腺相关药物

1. 药名 1：________****，服用时长：****，每日剂量：****____
2. 药名 2：________****，服用时长：****，每日剂量：****____
3. 服药后效果：□明显好转 □稍有改善 □没有效果 □反而加重
4. 服药有没有不良反应：头晕、低血压、鼻塞、射精异常、乏力等


六、生活习惯

1. 饮酒：□不喝 □偶尔 □经常；辛辣饮食：□很少 □经常吃
2. 久坐：□是 □否；睡前喝水：□多 □正常 □很少
3. 家族史：直系亲属有无前列腺癌：□无 □有

七、本人主要诉求

比如：夜尿多影响睡觉 / 吃药效果不好想调药 / 体检前列腺增大想评估 / 担心肿瘤筛查



免责提示：本表仅为病情信息整理工具，不是诊断，所有结果务必交由泌尿外科医生综合判断。

使用小技巧

1. AI 问诊时，直接把整张填好的表格全部粘贴进上面【模板 5】的病情输入框，一键生成完整问诊报告。
2. 去医院看病，文本给医生，节省口述时间，信息不容易漏。